Приложение

Приложение

к Приказу Министерства

здравоохранения

Иркутской области

от 17 августа 2016 г. N 66-мпр

"Приложение 1

к Положению

о порядке взаимодействия

структурных подразделений и должностных

лиц министерства здравоохранения

Иркутской области при планировании и

осуществлении закупок товаров, работ, услуг

                                     Утверждаю

                                     Министр здравоохранения

                                     Иркутской области

                                     ___________________ / ______________

                                        (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                     "____" ____________ 20___ г.

                                     М.П

                          Заявка на закупку

                     N __________ от __________

Часть I. Информация о заказчике
N п/п	Наименование пункта	Информация
1.1	Полное наименование
1.2	Местонахождение
1.3	Почтовый адрес
1.4	Адрес электронной почты
1.5	Ответственный исполнитель по договору: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
1.6	Куратор статьи расходов: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
1.7	Ответственный сотрудник отдела формирования и контроля исполнения государственных закупок: Фамилия, имя, отчество; Адрес электронной почты; Номер контактного телефона
Часть II. Информация, необходимая для определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
N п/п	Наименование пункта	Информация
2.1	Используемый способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)	(Указать статью Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", на основании которой будет заключен государственный контракт)
2.2	Цель осуществления закупки
2.3	Источник финансирования	Средства областного бюджета (указать мероприятие) Субсидии федерального бюджета Субсидии бюджета Иркутской области
2.4	Наименование объекта закупки товара (работы, услуги)
2.5	Расходы, включенные в начальную (максимальную) цену контракта (цену лота)
2.6	Сроки и порядок оплаты товара (работы, услуги)
2.7	Сроки поставки товара (завершения работы, оказания услуги) или график оказания услуг, работ
2.8	Место доставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
2.9	Условия поставки товара (выполнения работы, оказания услуги)
2.10	Начальная (максимальная) цена контракта
2.11	Возможность принятия решения об одностороннем отказе от исполнения контракта	Установлено Не установлено
2.12	Поставщик (подрядчик, исполнитель): Наименование, контактное лицо (Ф.И.О. тел., адрес электронной почты)

                                    Утверждаю

                                    Министр здравоохранения

                                    Иркутской области

                                    ___________________ / _______________

                                       (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                    "____" ____________ 20___ г.

                                    М.П.

           Часть III. Наименование и описание объекта закупки

                         (техническое задание)

N п/п	Наименование товара	Характеристика и товара#	Ед. изм	Кол-во

                                     Утверждаю

                                     Министр здравоохранения

                                     Иркутской области

                                     ___________________ / ______________

                                        (Ф.И.О., подпись руководителя)

                                     "____" ____________ 20___ г.

                                     М.П

Приложение

к Заявке на закупку

N ________ от ________

     Отчет о невозможности (нецелесообразности) использования иных

      способов определения поставщика (подрядчика, исполнителя),

   обоснование цены контракта и иных существенных условий исполнения

    контракта при осуществлении закупки у единственного поставщика

                     (подрядчика, исполнителя)

Наименование заказчика		".
Место нахождения
Почтовый адрес
Адрес электронной почты
Номер контактного телефона
Ответственное должностное лицо заказчика (куратор статьи расходов или ответственный исполнитель по договору)
Предмет контракта
Способ закупки
Цена контракта
1. Обоснование невозможности (или нецелесообразности) использования иных способов определения поставщика) (ч.3 ст.93 Закона от 5 апреля 2013 г. N 44-ФЗ)
2. Обоснование цены (ч.3 ст.93 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".)
3. Обоснование иных существенных условий контракта (ч.3 ст.93 Федерального закона от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".)