Приложение N 1. Заявление на получение муниципальной услуги

ГАРАНТ:

Постановлением администрации муниципального образования "Слюдянский район" Иркутской области от 21 июля 2015 г. N 804 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

(с изменениями от 21 июля 2015 г.)

                                          Мэру муниципального образования

                                                         Слюдянский район

                                          _______________________________

                                Заявление

________________________________________________________________________,

  (наименование юридического лица, сведения об организационно-правовой

форме, зарегистрировано: кем, когда, дата, N свидетельства о регистрации,

                ИНН, ОГРН, КПП, адрес места нахождения)

в лице _________________________________________________________________,

            (наименование должностного лица, представитель, ф.и.о.)

действующего на основании ______________________________________________,

    (приказа, распоряжения, положения, устава, по доверенности/реквизиты)

номер контактного телефона _____________________________________________.

(для юридического лица)/

я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

"__" ______________ года рождения, паспорт: серия: ______ номер ________,

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем, когда выдан)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________, телефон: ____________________ (в случае подачи

заявки представителем - данные представителя, доверенности),

(для физического лица)

просим (-шу) передать в __________________________ (аренду, безвозмездное

пользование, доверительное управление) ____________________ ____ (нежилое

помещение, здание и т.д.), общей  площадью ___________, расположенное  по

адресу: ________________________________________________________________,

для ____________________________ (указать цель предоставления.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

___________________   _________________________ФИ.О.

       дата                     подпись

М.П. (для юридического лица)