Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства

здравоохранения

Иркутской области

от 23 сентября 2016 г. N 75-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством здравоохранения Иркутской области

государственной услуги "Предоставление работникам

государственных учреждений Иркутской области,

находящихся в ведении министерства здравоохранения

Иркутской области, компенсации части стоимости

путевки на санаторно-курортное лечение

в санаторно-курортных организациях на территории

Иркутской области, имеющих лицензию

на осуществление медицинской деятельности"

                                   В ____________________________________

                                        (наименование государственного

                                   ______________________________________

                                         учреждения Иркутской области)

                                   от __________________________________,

                                        (фамилия, имя и (если имеется)

                                      отчество работника государственного

                                         учреждения Иркутской области)

                                   ______________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                   _____________________________________,

                                   паспорт ______________________________

                                   выдан _______________________________,

                                   контактный телефон ___________________

                               Заявление

         о предоставлении компенсации части стоимости путевки

    на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях,

     расположенных на территории Иркутской области, имеющих лицензию

               на осуществление медицинской деятельности

     Прошу предоставить    компенсацию   части   стоимости   путевки   на

санаторно-курортное лечение в ___________________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование санаторно-курортной организации)

расположенный(ую) на ___________________________________________________,

                          (адрес на территории Иркутской области)

приобретенной за счет собственных средств.

     Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке    или   иной   кредитной

организации, на который прошу перечислить денежные средства:

     ИНН __________________ (10 знаков), КПП ________________ (9 знаков),

БИК _____________ (9 знаков), р/счет или лицевой ________________________

                                             (обязательно для заполнения)

(20 знаков) - р/счет банка ____________________________(20 знаков) - счет

получателя на сбер. книжку или ______________________________ (16 знаков)

- счет получателя на пластик. карточку.

     Банк получателя ___________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1) документ, удостоверяющий личность заявителя;

     2)  путевку  в  санаторно-курортную  организацию,  расположенную  на

территории Иркутской области;

     3)  документы,  подтверждающие  оплату путевки в санаторно-курортную

организацию,  расположенную на территории Иркутской области (квитанция об

оплате   путевки  в  санаторно-курортную  организацию,  расположенную  на

территории      Иркутской    области,    кассовый    чек,    договор    с

санаторно-курортной  организацией,  расположенной на территории Иркутской

области);

     4)  копию лицензии санаторно-курортной организации, расположенной на

территории  Иркутской области, на осуществление медицинской деятельности,

заверенную руководителем указанной организации (при наличии).

"___" ___________ 20___ года     ____________   _______________________".

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)