Приложение N 1. Заявление для получения ежемесячной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                                  населения администрации

                                             Ангарского городского округа

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           данные паспорта: _____________

                                           (серия, N паспорта, кем выдан)

                                           телефон ______________________

                               Заявление

Прошу    Вас     перечислять    мне,    Почетному  гражданину  Ангарского

городского  округа,  ежемесячную  выплату  в  соответствие с Положением о

наградах    Ангарского  городского  округа,  утвержденным  решением  Думы

Ангарского   городского  округа  от  30.09.2015  N  89-07/01рД  (далее  -

Положение)    с    момента  присвоения  мне  звания  "Почетный  гражданин

Ангарского городского округа".

     Ежемесячную    выплату  в  установленном  Положением  размере  прошу

перечислять на лицевой счет

________________________________________________________________________.

Приложение:

а) копия документа удостоверяющего личность;

б)  копия  удостоверения  Почетного гражданина Ангарского городского

округа;

в) реквизиты лицевого счета;

г)   копия  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования (СНИЛС).

Я,    _____________________________________________   предупрежден(а)  об

ответственности    за  предоставление  ложной  информации,  недостоверных

(поддельных)    документов,    сокрытие    данных,    влияющих  на  право

предоставления    ежемесячной   выплаты.  Обязуюсь  известить  Управление

социальной  защиты  населения  администрации Ангарского городского округа

(далее    -  Управление)  об  изменениях  обстоятельств  или  документов,

являвшихся  основанием  для  предоставления  мне  ежемесячной  выплаты  в

течение 30 календарных дней с момента их наступления.

     Даю  согласие  Управлению  на проверку представленных мною сведений,

обработку  моих  персональных  данных  в  установленном  порядке  в целях

предоставления ежемесячной выплаты.

"____" ____________ 20___ г. _______________________

                               (подпись заявителя)

Документы принял: _______________________________"___" ________ 20____ г.

                      (подпись специалиста,

                       расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров