Приложение N 1. Анкета пользователя читального зала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                                                  Образец

                                 Анкета

                     пользователя читального зала

                   Дело пользователя N ____________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес и телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

          (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефон ________________

_________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________

_________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Ознакомлен  с  действующим  Порядком  использования  архивных  документов

в    государственных  и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации  и

обязуюсь его выполнять.

Согласен    с   автоматизированной   обработкой   и   хранением   данных,

указанных в анкете.

Обязуюсь   соблюдать  режим  конфиденциальности  в  отношении ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

Дата_______________ Подпись ____________________

Должность сотрудника архива _________ ___________ _______________________

                                        подпись     расшифровка подписи

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров