Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 3 октября 2016 г. N 640-пп

"Приложение 1

к Положению об определении порядка

и размера компенсации, выплачиваемой

поставщику или поставщикам социальных

услуг, включенным в реестр поставщиков

социальных услуг в Иркутской области,

но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа)

                                           Министру социального развития,

                                 опеки и попечительства Иркутской области

                                      ___________________________________

                                 (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                       (наименование должности, фамилия,

                                         имя и (если имеется) отчество

                                       полностью руководителя поставщика

                                             социальных услуг)

                                Заявление

            о заключении договора о предоставлении субсидий

      в целях возмещения затрат в связи с предоставлением гражданину

        социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой

                     предоставления социальных услуг

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28 декабря 2013 года N

442-ФЗ    "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Иркутской области от 15 декабря

2014  года  N  654-пп  "Об утверждении Положения об определении порядка и

размера  компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг в Иркутской

области,    но  не  участвующим  в  выполнении  государственного  задания

(заказа)"  прошу  заключить  договор  о  предоставлении  субсидий в целях

возмещения  затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг,

предусмотренных    индивидуальной  программой  предоставления  социальных

услуг.

     Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО
10. ОКАТО
11. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет банка
ИНН/КПП банка

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком - V):

	почтовому
	электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.

 "    "             20    г.

  ---- -------------   ---- ----------------- ---------------------------

           (дата)            (подпись лица,      (расшифровка подписи)

                             действующего от

 М.П.                             имени

                               поставщика

                               социальных

                                 услуг)

 - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                       Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления и документов	Подпись должностного лица министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области
___________________________	___________________________ (число, месяц, год)	___________________________ ___________________________ (расшифровка подписи)".