Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 18 октября 2016 г. N 666-пп

"Приложение

к Положению о предоставлении компенсации расходов

на оплату стоимости проезда проживающим на территории

Иркутской области детям-инвалидам и сопровождающим

их лицам, инвалидам и лицам, сопровождающим

инвалидов I группы, нуждающимся в диагностике и (или) лечении,

среднедушевой доход семьи которых ниже двукратной величины

прожиточного минимума, установленной в целом по Иркутской области

в расчете на душу населения, к месту диагностики и (или) лечения

в отдельные медицинские организации государственной

системы здравоохранения Иркутской области и обратно

                               Заявление

              о предоставлении компенсации расходов

                      на оплату стоимости проезда

в _______________________________________________________________________

       (наименование областного государственного казенного учреждения

                "Управление социальной защиты населения")

гражданин

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина полностью,

________________________________________________________________________;

                       день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) гражданина: ___________________

________________________________________________________________________;

номер телефона гражданина ______________________________________________;

данные паспорта гражданина (или его представителя):

серия _____ N ___________ выдан (кем и когда) ___________________________

________________________________________________________________________.

В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина полностью,

________________________________________________________________________;

                        день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) сопровождающего лица: _________

________________________________________________________________________;

данные паспорта сопровождающего лица:

серия ____________ N ___________________ выдан (кем и когда) ____________

________________________________________________________________________.

Прошу предоставить    компенсацию расходов на оплату  стоимости проезда к

месту диагностики   и   (или) лечения и обратно, в том  числе расходов на

оплату стоимости проезда сопровождающего лица (нужное подчеркнуть) в ____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается медицинская организация государственной системы

                здравоохранения Иркутской области)

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на  имя

гражданина    и (или)    законного    представителя     ребенка-инвалида,

сопровождающего   лица, - в случае сопровождения    гражданина, реквизиты

организации почтовой связи или иной организации,  осуществляющей доставку

компенсации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

     6) _________________________________________________________________

     7) _________________________________________________________________

     8) _________________________________________________________________

     9) _________________________________________________________________

     10) ________________________________________________________________

     11) ________________________________________________________________

     Предупрежден(а) об   ответственности за    недостоверность сведений,

содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на  обработку

персональных данных.

"____" _________ 20___ г.        ________________________________________

                             (подпись и расшифровка подписи гражданина)".

Заместитель Председателя Правительства Иркутской области

В.Ф.Вобликова