Приложение 1
к Приказу Министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области
от 18 октября 2016 г. N 165-мпр
"Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на ребенка
в Иркутской области"
_________________________________________________________________________
Наименование государственного учреждения или органа государственной
власти
_________________________________________________________________________
ФИО заявителя
_________________________________________________________________________
Адрес заявителя
_________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем
выдан.
Заявление
Прошу назначить (перерасчитать/возобновить):
_________________________________________________________________________
Государственная услуга
_________________________________________________________________________
Нормативно правовой документ
_________________________________________________________________________
Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения
_________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
На основании данных личного дела:
_________________________________________________________________________
ФИО, дата рождения
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими
реквизитами:
_________________________________________________________________________
ФИО получателя
_________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
_________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Доходы у матери/отца отсутствуют по причине ________________________
(подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
Другой родитель _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пособие на ребенка не получает.
Сведения о доходах семьи
|
N п/п |
Вид дохода |
Месяц |
Год |
Размер, руб. |
Член семьи |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги и обязуюсь
своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих
персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях
реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления
до его письменного отзыва.
Дата "____" ____________ 20___ г. __________________________
Подпись заявителя
Расписка-уведомление N
Заявление и документы по перечню принял
|
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Дата __________________________
Подпись ответственного лица
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление N
Заявление и документы по перечню принял
|
N п/п |
Наименование документов |
Лицо, указанное в документе |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Дата ____________________ __________________________
Подпись ответственного лица".
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Приказ Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 18 октября 2016 г. N 165-мпр "О... |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Открыть документ Получить бесплатный доступ
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.