Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки в размере 500 рублей на каждого ребенка малоимущим многодетным семьям, имеющим 5-х и более детей, со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума, установленного на территории Иркутской области, проживающим в городе Ангарске

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                   Форма заявления

Управление социальной защиты населения администрации

Ангарского городского округа

                              Заявление

  о назначении ежемесячной материальной поддержки в размере 500 рублей

  на каждого ребенка малоимущим многодетным семьям, имеющим 5-х и более

  детей, со среднедушевым доходом ниже величины прожиточного минимума,

          установленного на территории Иркутской области,

                  проживающим в городе Ангарске

Гр. _____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Тел. ____________________________________________________________________

Паспорт _________________, выдан "___" __________ ______ г. _____________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________

Прошу предоставить мне материальную поддержку на ___________________детей

с "__" _________________ 20___ г.        (указать количество детей)

Для предоставления ежемесячной  материальной  поддержки  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Паспорт заявителя, копия
2.	Свидетельства о рождении детей, копии
3.	Справка с места жительства, либо акт о фактическом проживании семьи на территории города Ангарска
4.	Справки о доходах
5.	Сберегательная книжка, копия
6.
7.

     Сведения о доходах семьи за 3 (три) последних месяца:

     1. Заработная плата всех членов семьи по основному месту работы и по

совместительству:

а) матери __________________________________________________ руб.

б) отца   __________________________________________________ руб.

в) опекуна (попечителя) (его _______________________________ руб.

 супруга)

2. Алименты_________________________________________________ руб.

3.  Пенсия  (ребенка  (детей),  матери,  отца,  усыновителя,

 опекуна (попечителя))

____________________________________________________________ руб.

4. Стипендия (ребенка (детей),  матери,  отца,  усыновителя,

 опекуна (попечителя))

____________________________________________________________ руб.

5. Пособие  по  безработице  (матери,  отца,  усыновителя,  опекуна

 (попечителя))

____________________________________________________________ руб.

6. Денежные средства на содержание ребенка (опекуна, (попечителя))

____________________________________________________________ руб.

7.                        Иные                        доходы

____________________________________________________________

                                                             руб.

Все имеющиеся виды доходов семьи  в  заявлении  отражены  полностью,

других доходов не имеем

_________________________   __________________________________

         (подпись)                        (Ф.И.О)

Прошу  выплачивать  материальную  поддержку  через:  кредитное  учреждение

(наименование учреждения) _______________________________________________

______________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

на имя __________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь  в  течение  10  календарных  дней  известить  Управление о

наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной

материальной  поддержки  (изменение  количества  членов  семьи, изменение

количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов членов семьи,

передача  детей  (ребенка)  на полное государственное обеспечение, отмена

усыновления,    удочерения,  установления  над  ребенком  опеки,  лишение

родительских    прав   в  отношении  детей,  на  которых  предоставляется

ежеквартальная  материальная  поддержка,  смерть ребенка, переезд ребенка

за  пределы  города  Ангарска  на  постоянное место жительства, изменение

Ф.И.О. получателя, адреса и др.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях перечисления ежеквартальной материальной поддержки.

"____" ___________   20__г.                ________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление принял специалист Управления

___________________________ ________________________________________

    (ФИО полностью)                         (подпись)

Дата "___" _____ 20___г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров