Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                        Мэру Ангарского городского округа

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                           организационно-правовая форма,

                               банковские реквизиты, для физических лиц -

                                               Ф.И.О., паспортные данные)

                                адрес заявителя _________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (для юридических лиц - юридический

                                  и почтовый адреса, для физических лиц -

                                    адрес регистрации и место проживания)

                                 контактный телефон _____________________

                                Заявление

Прошу предоставить мне следующую  информацию  о  принадлежности  объектов

электросетевого хозяйства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать какую информацию требуется предоставить, указать адрес объекта)

Информацию прошу выдать (направить) ____________________________________.

                                 (лично, по почте, по электронной почте)

"__" ___________ 20__ г. Подпись ________/______________________________/

                                            (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров