Приложение 1

Приложение 1

к Указу Губернатора Иркутской области

от 9 ноября 2016 г. N 269-уг

"Приложение 1

к Положению об условиях назначения и

порядке выплаты стипендий Губернатора

Иркутской области для одаренных детей

и талантливой молодежи за достижения в

области культуры и искусства

                                Анкета

                      на соискателя стипендии

                   Губернатора Иркутской области

1. Ф.И.О. соискателя
2. Возраст (полных лет), дата и место рождения, место жительство соискателя
3. Наименование, место нахождения, телефон, адрес электронной почты областной государственной организации дополнительного образования, областной государственной профессиональной образовательной организации, государственной организации высшего образования, реализующих образовательные программы в области искусств, областного государственного учреждения культуры а также органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области (далее - органы и организации)
4. Ф.И.О. руководителя органа или организации, контактный телефон, адрес электронной почты
5. Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя (законного представителя)
6. Согласие соискателя на выдвижение
7. Сведения о банковском счете: N банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/ корреспондентский счет

"___"______________ года           ______________/_______________________

                          (подпись руководителя органа или организации)".