Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной компенсационной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту по предоставлении

министерством здравоохранения Иркутской области государственной

услуги "Заключение договора в целях предоставления единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам в Иркутской области"

                                 Заявление

                                                 Министру здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                                                      ФИО

                                                                   от ФИО

                                                       контактный телефон

     Прошу    заключить    со    мной   договор  с  целью  предоставления

единовременной  компенсационной  выплаты  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  29  ноября 2010 года N 326 - ФЗ "Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации".

     Реквизиты   банковского  счета,  открытого   в   финансово-кредитной

организации, для  перечисления  единовременной  компенсационной  выплаты:

____________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации	2
2	копия диплома о высшем медицинском образовании	2
3	копия трудового договора	2
4	копия трудовой книжки	2
5	копия сертификата специалиста	2

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации,  обработку  моих персональных данных, указанных в

заявлении  и  документах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _______________ ____________

     Дата Подпись

     __________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

     Документы ________________________ приняты "___" ________ 20_____ г.

     Регистрационный N ____________________________

     Подпись лица, принявшего заявление и документы ______________".