Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 декабря 2016 г. N 767-пп

"Приложение

к Положению о порядке обращения

гражданина с заявлением о заключении

договора купли-продажи лесных

насаждений для собственных нужд

                                     В территориальный отдел министерства

                                      лесного комплекса Иркутской области

                                    по ______________________ лесничеству

                                от заявителя ____________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   проживающего__________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                (адрес места жительства, почтовый индекс)

                                        Данные документа, удостоверяющего

                                 личность _______________________________

                               (документ, серия, номер, когда, кем выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   ИНН___________________________________

                                 Номер контактного телефона______________

                                 Адрес электронной почты_________________

                                Заявление

                 о заключении договора купли-продажи

                лесных насаждений для собственных нужд

     Прошу  заключить со мной договор купли-продажи лесных насаждений для

собственных   нужд   на  территории  _______________________  лесничества

(лесопарка) для заготовки древесины в объеме _______________ куб. в целях

________________________________________________________________

                 (цель использования древесины)

     Я  обязуюсь  использовать  древесину  только по целевому назначению,

указанному в настоящем заявлении.

     Прошу   проинформировать  меня  о  результатах   рассмотрения  моего

заявления следующим способом:

     ____________________________________________________________________

        (через организации почтовой связи, по электронной почте, лично)

     При  заготовке древесины для цели возведения строения указываю адрес

места строительства, реквизиты разрешения на строительство:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Прилагаются документы:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     В настоящем заявлении я, ___________________________________________

     ___________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных, то есть их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение.

     "____" _______________ 20___ г. ____________________

                                           (подпись)

     __________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))