Приложение 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги по форме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка,

находящегося в муниципальной

собственности, на торгах"

Лист N ____

Всего листов ____

1. Заявление в Уполномоченный орган

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "___" ____________ _____ г., время ___ ч., ___ мин.

3.

Прошу провести аукцион по земельному участку

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

5.

Цель использования земельного участка:

6.

Способ получения документов (в том числе сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

7.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ____ экз., на ___ л.

Копия в количестве ____ экз., на ___ л.

9.

Примечание:

10.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации муниципальных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления муниципальной услуги.

11.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

12.

Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица Должность, инициалы, фамилия, печать (при ее наличии) - для юридических лиц)

Дата