Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства Иркутской области

от 17 ноября 2016 г. N 732-пп

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

государственная собственность

на которые не разграничена, без торгов"

                       Примерная форма заявления

Лист N __

Всего листов ____

1.

Заявление в Правительство Иркутской области

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу предоставить земельный участок

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Площадь:

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка:

8.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" _______________ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

место нахождения:

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

11.

Примечание:

12.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги) в том числе в автоматизированном режиме

13.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

14.

Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

Дата

".

Министр имущественных отношений Иркутской области

В.А.Сухорученко