Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 20 декабря 2016 г. N 815-пп

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Принятие решения о проведении

аукциона по продаже земельного участка или

аукциона на право заключения договора

аренды земельного участка, государственная

собственность на который не разграничена,

на основании заявления"

Лист N __

Всего листов

1. Заявление в Правительство Иркутской области

2.

2.1 Регистрационный N ___ 2.2. количество листов заявления_____ 2.3. количество прилагаемых документов ______________________ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись ______________________ 2.5. дата "__" __________ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу провести аукцион по земельному участку, государственная собственность на который не разграничена

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

5

Цель использования земельного участка:

6.

Способ получения документов (в том числе сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

7.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

Место нахождения:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве __ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

9.

Примечание:

10.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

11.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

12.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица, должность, инициалы, фамилия, печать (при ее наличии) - для юридических лиц)

Дата

Министр имущественных отношений Иркутской области

В.А.Сухорученко