Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства имущественных отношений

Иркутской области

от 23 декабря 2016 г. N 78-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Принятие решения о проведении аукциона

по продаже земельного участка или аукциона

на право заключения договора аренды земельного

участка, находящегося в государственной

собственности Иркутской области,

на основании заявления"

Лист N __

Всего листов__

1. Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _________________ 2.3. количество прилагаемых документов ____________ в том числе оригиналов ____, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___. 2.4. подпись _______________________ 2.5. дата "___" _________ _______ г., время ___ ч.,____ мин.

3.

Прошу провести аукцион по земельному участку, находящемуся в государственной собственности Иркутской области

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

5.

Цель использования земельного участка:

6.

Способ получения документов (в том числе сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

7.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

9

Примечание:

10.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственных услуг)#, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, в целях предоставления государственной услуги.

11.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

12.

Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица, должность, инициалы, фамилия, печать (при ее наличии) - для юридических лиц)

Дата