Приложение

Приложение

к Приказу Министерства имущественных отношений

Иркутской области

от 23 декабря 2016 г. N 77-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Утверждение схемы расположения земельного

участка, находящегося в собственности

Иркутской области, а также государственная

собственность на который не разграничена,

для предоставления на торгах"

Лист N _______

Всего листов _____

1. Заявление В Министерство имущественных отношений Иркутской области

2.

2.1. Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления _____________ 2.3. Количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. Подпись _______________________________ 2.5. Дата "__" ___ ____ г., время __ ч __ мин.

3.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка в целях дальнейшего проведения аукциона

Кадастровый (условный) номер земельного участка (при наличии):

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Цель использования земельного участка:

5.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6.

Заявитель:

физическое лицо:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ ____ г.

Место жительства

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации (инкорпорации):

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ___ ____ г.

Место нахождения

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

8.

Примечание:

9.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

10.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

11.

Подпись (инициалы, фамилия)

Дата

".