Приложение

Приложение

к Приказу Министерства имущественных отношений

Иркутской области

от 23 декабря 2016 г. N 74-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Предоставление земельных участков,

находящихся в государственной собственности

Иркутской области, без торгов"

                            Заявление

								Лист N __			Всего листов __
1. Заявление в министерство имущественных отношений Иркутской области				2.	2.1. Регистрационный N _____________________ 2.2. Количество листов заявления _____________ 2.3. Количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ____ 2.4. Подпись ______________________________ 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч, __ мин.
3.	Прошу предоставить земельный участок
	Кадастровый номер земельного участка
	Адрес (местоположение):
	Площадь
4.	Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:
5.	Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:
6.	Цель использования земельного участка:
7.	Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):
		Лично
		Почтовым отправлением по адресу:
8.	Заявитель:
		физическое лицо:
		фамилия:					имя (полностью):			отчество (полностью):
		документ, удостоверяющий личность:	вид:				серия:			номер:
			дата выдачи:				кем выдан:
			"___" ___ ____ г.
		Место жительства
		почтовый адрес:					телефон для связи:				адрес электронной почты:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
		юридическое лицо:
		наименование:
		ОГРН:				ИНН:
		страна регистрации:				дата регистрации:					номер регистрации:
						"__" ____ ____ г.
		Место нахождения
		адрес:				телефон для связи:					адрес электронной почты:
		наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.						Копия в количестве ___ экз., на __ л.
10.	Примечание:
11.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме
12.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны
13.	Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать - для юридических лиц)								Дата
	".