Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление в аренду земельных участков,

расположенных на территории Тайшетского

муниципального образования "Тайшетское

городское поселение", без проведения торгов"

                         Форма заявления

              о предоставлении муниципальной услуги

                                   Главе Тайшетского городского поселения

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    место жительства заявителя, реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                               заявителя (для гражданина)

                                наименование и место нахождения заявителя

                                  (для юридического лица),государственный

                           регистрационный номер записи о государственной

                                   регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ,

                            идентификационный номер налогоплательщика, за

                            исключением случаев, если заявителем является

                                            иностранное юридическое лицо)

                                   ______________________________________

                                       (почтовый (электронный) адрес)

                                   ______________________________________

                                              (номер телефона)

                               Заявление

     На основании подпункта* ____________ пункта 2 статьи 39.6 Земельного

кодекса Российской Федерации прошу предоставить в аренду без   проведения

торгов земельный участок сроком на _____________________________________,

имеющий следующие характеристики: кадастровый номер ____________________,

адрес (или при отсутствии  адреса   описание   местоположения): Иркутская

область, г.Тайшет, ул., _________________________________________________

площадь участка: _______________________________________________________,

цель использования земельного участка ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты решения о предварительном    согласовании   предоставления

земельного участка (указывается в случае, если  испрашиваемый   земельный

участок образовывался или его границы уточнялись на   основании   данного

решения) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения   об   утверждении документа   территориального

планирования и (или) проекта планирования территории ____________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

     Почтовый адрес заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон для связи __________________________________________________

     Наименование и   реквизиты документа,   подтверждающего   полномочия

представителя: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ   получения   документов   (в   том   числе   уведомления   о

приостановлении   рассмотрения   заявления,   сообщения   об   отказе   в

предоставлении земельного участка):лично,    почтовым   отправлением   по

указанному адресу _______________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки    персональных    данных  в  рамках  предоставления  органами,

осуществляющими  государственную регистрацию прав на недвижимое имущество

и  сделок  с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации

государственных  услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие  решений  на  их  основе органом, осуществляющим государственную

регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  в целях

предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

    Подпись (Инициалы, фамилия - для физического лица

    Должность, инициалы, фамилия, печать - для юридического лица ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                     "_____" __________________ 20____ г.

     * указывается основание предоставления земельного участка в   аренду

без проведения торгов  из   числа   предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6

Земельного кодекса Российской Федерации.