Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 9 января 2017 г. N 1-спр

"Приложение 4.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

выдаче, переоформлению, продлению срока

действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

    Регистрационный N _________ / _________ от ____________ / ___________

    МФЦ/лицензирующего органа

                                Заявление

               о переоформлении лицензии на розничную продажу

                  алкогольной продукции при оказании услуг

                         общественного питания

     ____________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     ____________________________________________________________________

     _____________________________ организационно-правовая форма, ИНН)

     Местонахождения организации ________________________________________

                                        (юридический адрес)

     __________________________________________________________________ ,

     телефон _______________ , факс _________________ , электронная почта

     ___________ . Прошу переоформить лицензию на осуществление розничной

     продажи  алкогольной  продукции  при  оказании  услуг  общественного

     питания N ________________ , в связи с _____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

   (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

     и выдать дубликат лицензии*.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов**:

     1.    Документы,   подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату

лицензии _____ лист.

     2.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

переоформление лицензии _____ лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии,  в случае принятия решения о

переоформлении  лицензии,  прошу  вручить  лично  /  в  МФЦ  /  направить

почтовым отправлением / в форме электронного документа

                             (нужное подчеркнуть)

     по следующему адресу: ____________________________________________ .

                                       (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу алкогольной продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     _________________ _______________ _________________________

       (должность)        (подпись)             (Ф.И.О.)

     М.П.***

     Время приема заявления:

     с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность _____

     (заполняется   должностным  лицом  МФЦ  или  лицензирующего  органа,

осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

                 (ФИО, должность должностного лица МФЦ,

           ответственного за прием и регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

           (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием и регистрацию заявления)

     -----------------------------------

     * Дубликат лицензии выдается заявителю в случае утраты лицензии.

     ** Документ, указанный в пункте 2, заявитель вправе представить.

     *** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                            Приложение*(1)

               к заявлению о переоформлении лицензии на

              розничную продажу алкогольной продукции при

                  оказании услуг общественного питания

     ____________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     ____________________________________________________________________

                     организационно-правовая форма)

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

     N ____________ , дата выдачи _____________________________________ ,

     в связи с ________________________________________________________ .

            (изменением количества и (или) мест нахождения обособленных

                                    подразделений)

     Тип:  ресторан,  бар,  кафе,  столовая,  закусочная,  вагон-ресторан

(вагон-кафе,  вагон-буфет),  водное судно, воздушное судно), наименование

обособленного    подразделения,   адрес  места  нахождения  обособленного

подразделения  или  регистрационные данные вагона ресторана (вагона-кафе,

вагона-буфета),    водного    судна,   на  котором  будет  осуществляться

деятельность: _____________________________________

     Нестационарный объект общественного питания (сезонный/

     на железнодорожном/ водном/ воздушном транспорте)*(2) ____________ .

                                                        (указать нужное)

     КПП обособленного подразделения: _________________________________ .

     Принадлежность занимаемых площадей: ________________________________

     __________________________________________________________________ .

      (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды

                                  и т.п.)

     Наличие контрольно-кассовой техники ______________________________ .

                                              (указать реквизиты)

     Наличие    установленного  оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС, ____

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________*(3).

                         (указать реквизиты)

     Срок,  в течение которого планируется осуществлять розничную продажу

алкогольной   продукции   в   сезонном   объекте  общественного  питания:

с __________________________ по ______________________ .

     Наименование,  адрес  места  нахождения  обособленного подразделения

или        регистрационные    данные    вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета),      водного    судна,    на    котором    осуществлялась

деятельность*(4):

     ____________________________________________________________________

     __________________________________________________________________ .

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     Документы,     подтверждающие    наличие    стационарных    объектов

общественного  питания,  объектов общественного питания, вагона-ресторана

(вагона-кафе,    вагона-буфета),   водного  судна,  воздушного  судна,  в

собственности,   хозяйственном  ведении,  оперативном  управлении  или  в

аренде    и    (или)    права   заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,  вагоне-буфете),  на  водном  судне, воздушном судне услуги

общественного питания*(5) _____ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии  на  розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания, подтверждаю.

     __________________  _____________________  _________________________

        (должность)           (подпись)                   (Ф.И.О.)

     М.П.*(6)

     -------------------------------

     *(1)    Приложение   заполняется  отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     *(2)  Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.

     *(3)  Заполняется  в  случае  переоформления  лицензии  на розничную

продажу  алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в

связи с увеличением количества обособленных подразделений.

     *(4)   Заполняется  в  случае  переоформления  лицензии  в  связи  с

исключением обособленного подразделения.

     *(5) Указанные документы заявитель вправе представить.

     *(6) Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".