Приложение 4

Приложение 4

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 9 января 2017 г. N 1-спр

"Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

выдаче, переоформлению, продлению срока

действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

  Регистрационный N _________ / _________ от ____________ / _____________

  МФЦ/лицензирующего органа

                              Заявление

            о прекращении действия лицензии на розничную

                     продажу алкогольной продукции

     ____________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     ____________________________________________________________________

                     организационно-правовая форма, ИНН)

     Местонахождения организации ________________________________________

                                        (юридический адрес)

     __________________________________________________________________ ,

     телефон ________ , факс ______ , электронная почта _______________ .

     Прошу  прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

     продукции/на  розничную  продажу  алкогольной продукции при оказании

     (указать нужное)

     услуг общественного питания N __________ , дата выдачи ___________ ,

     с __________ .

        (дата)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции / на

                                                         (указать нужное)

     розничную   продажу   алкогольной   продукции  при   оказании  услуг

общественного питания ______ лист.

     ______________________    ________________   _______________________

          (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

     М.П.*

     Время приема заявления:

     с ____ час. ____ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность _______

          (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                    осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

       (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и

                            регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

           (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием и регистрацию заявления)

     -------------------------------

     * Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".