Приложение 3

Приложение 3

к Приказу Службы потребительского рынка и

лицензирования Иркутской области

от 9 января 2017 г. N 1-спр

"Приложение 5.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

выдаче, переоформлению, продлению срока

действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

    Регистрационный N _________ / _________ от ____________ / ___________

    МФЦ/лицензирующего органа

                               Заявление

              о продлении срока действия лицензии на

            розничную продажу алкогольной продукции при

               оказании услуг общественного питания

     (полное    и    (или)    сокращенное    наименование    организации,

     организационно-правовая форма, ИНН)

     Местонахождение организации ________________________________________

                                       (юридический адрес)

     __________________________________________________________________ ,

     телефон _________ , факс _________ , электронная почта ___________ .

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

     N _____________ , на срок _____________________ на обособленном(-ых)

подразделении (-ях)  в  соответствии  с  приложением(-ями) к  заявлению о

продлении срока действия лицензии.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов*:

     1.  Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление

срока действия лицензии ____ лист.

     2.  Бланк  лицензии  на  розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания ____ лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

продлении,   оригинал  бланка  лицензии,  в  случае  принятия  решения  о

продлении  срока  действия  лицензии,  прошу  вручить  лично  /  в  МФЦ /

направить  почтовым  отправлением  /  в  форме  электронного документа по

следующему адресу: ____________________________________________________ .

    (нужное подчеркнуть)                (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на    розничную    продажу   алкогольной  продукции  при  оказании  услуг

общественного    питания,   подтверждаю,  с  лицензионными  требованиями,

законами,   правилами  и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу

алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

     ________________________  ___________________  _____________________

       (должность)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

     М.П.**

     Время приема заявления:

     с__ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность _____

     (заполняется   должностным  лицом  МФЦ  или  лицензирующего  органа,

осуществляющим прием и регистрацию заявления)

     Регистрацию заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

     ____________________________________________________________________

        (ФИО, должность должностного лица МФЦ, ответственного за прием и

                               регистрацию заявления)

     ____________________________________________________________________

             (ФИО, должность должностного лица лицензирующего органа,

                ответственного за прием и регистрацию заявления)

     ---------------------------------------------------------------

     * Документ, указанный в пункте 1, заявитель предоставить в праве.

     ** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                                Приложение*

               к заявлению о продлении действия лицензии на

               розничную продажу алкогольной продукции при

                   оказании услуг общественного питания

     ____________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

     ____________________________________________________________________

                      организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания

на следующем обособленном подразделении:

     __________________________________________________________________ ,

       (тип: ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная, вагон-ресторан

          (вагон-кафе, вагон-буфет), водное судно, воздушное судно),

             наименование обособленного подразделения),

     ____________________________________________________________________

            адрес места нахождения обособленного подразделения или

     __________________________________________________________________ .

     регистрационные        данные      вагона-ресторана    (вагона-кафе,

вагона-буфета),    водного  судна)  Нестационарный  объект  общественного

питания    (сезонный    /    на  железнодорожном  /  водном  /  воздушном

транспорте)** _________________________________________________________ .

                                (указать нужное)

     КПП обособленного подразделения: _________________________________ .

     Принадлежность занимаемых площадей: ________________________________

     __________________________________________________________________ .

       (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды

                                    и т.п.)

     Наличие контрольно-кассовой техники: _____________________________ .

                                              (указать реквизиты)

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия    лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  при

оказании услуг общественного питания, подтверждаю.

     __________________      ________________        ____________________

       (должность)              (подпись)                    (Ф.И.О.)

     М.П.***

     ------------------------------

     *    Приложение    заполняется    отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     **    Заполняется,  если  объект  общественного  питания  заявляется

сезонным, находится на железнодорожном, водном, воздушном транспорте.

     *** Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".