Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 19 января 2017 г. N 26-пп

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предварительное согласование предоставления

земельных участков, государственная

собственность на которые не разграничена"

                      Примерная форма заявления

                    о предварительном согласовании

                   предоставления земельного участка

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление В Правительство Иркутской области

2.

2.1 Регистрационный N _______. 2.2. Количество листов заявления _____________. 2.3. Количество прилагаемых документов ______, в том числе оригиналов ___, копий__, количество листов в оригиналах __, копиях ___. 2.4. Подпись _______________________________. 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка

Адрес (местоположение):

Площадь

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

6.

Цель использования земельного участка:

7.

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении рассмотрения заявления, сообщения об отказе в предоставлении земельного участка):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

8.

Заявитель:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо:

наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ___ ____ г.

место нахождения

адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10.

Примечание:

11.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме

12.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

13.

Подпись (инициалы, фамилия - для физического лица. Должность, инициалы, фамилия, печать (при наличии) - для юридических лиц)

Дата

".

Заместитель Председателя Правительства Иркутской области

В.И.Кондрашов