Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 18 января 2017 г. N 10-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление многодетным семьям

денежной компенсации 30 процентов

расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг"

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

           Наименование государственного учреждения или органа

                          государственной власти

_________________________________________________________________________

                             ФИО заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

        Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего

                           личность, кем выдан.

_________________________________________________________________________

                         Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                      Нормативно правовой документ

_________________________________________________________________________

              Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

          Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                            ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                            Адрес регистрации

     Прошу  перечислять денежные  средства в  соответствии  со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

               Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине ________________________

        (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Другой родитель ____________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

ежемесячную  денежную  выплату  семьям  в  случае  рождения  третьего или

последующих детей не получает.

     Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата "____" ________________ 20___ г.       _____________________________

                                                     Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы принял по перечню:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________                ________________________________

                                            Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление N

     Заявление и документы принял по перечню:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата ____________________               _________________________________

                                           Подпись ответственного лица".