Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 25 января 2017 г. N 37-пп

"Приложение

к Порядку организации возмещения

расходов, связанных с предоставлением

отдельным категориям педагогических работников

мер социальной поддержки по оплате жилых

помещений, отопления и освещения

  В областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

            защиты населения по ________________________"

   ______________________________________________________________________

   _______________________________________________________________ Ф.И.О.

    заявителя, адрес места жительства, дата рождения, категория (статус)

   заявителя ____________________________________________________________

     тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                   кем выдан

                                 Заявление

                 о назначении компенсации расходов на оплату

                   жилых помещений, отопления и освещения

     Прошу  назначить  компенсацию  расходов  на  оплату жилых помещений,

отопления и освещения в размере__________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ______________________________________ (указать, в каком размере - в

                 размере фактических расходов по оплате

    жилых помещений, отопления и освещения либо в твердой денежной сумме)

     Прошу выплачивать компенсацию путем перечисления денежных средств:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          на расчетный счет (наименование организации, БИК, ИНН/КПП)

     ____________________________________________________________________

          через организации почтовой связи, через иные организации

     Я    ознакомлен    (а)    с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата ________________                           ____________________

                                                       Подпись заявителя

                             Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата ______________ ____________________________

                         Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата ______________                     ____________________________

                                            Подпись ответственного лица".