Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без торгов (физические лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление земельного

участка в аренду без проведения торгов"

                             Форма заявления

   о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной

     или муниципальной собственности, без торгов (физические лица)

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление в администрацию муниципального образования "Эхирит-Булагатский район"

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.1

Прошу предоставить без торгов земельный участок

Кадастровый (условный) номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Площадь

3.2

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

3.3

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав: (аренда, собственность)

3.4

Цель использования земельного участка:

3.5

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд при наличии<2>

3.6

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<3>

4

Заявитель:

4.1

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

л

"__" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

4.2

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

4.3

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

4.4.

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

4.5

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

5

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

6

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги.

7

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

8

Подпись

Дата

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения   торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.6

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного  участка,  изымаемого  для  государственных  или муниципальных

нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.