Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

         Управление социальной защиты населения администрации

                    Ангарского городского округа

                              Заявление

           о назначении ежемесячной материальной поддержки

Гр. _____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес____________________________________________ Тел. __________________

Паспорт _________________, выдан "___" __________ ______ г. _____________

_________________________________________________________________________

Прошу  предоставить мне ежемесячную материальную поддержку в соответствии

с  муниципальной  программой  Ангарского  городского  округа  "Социальная

поддержка  граждан"  на  2017 - 2019  годы,  утвержденной  постановлением

администрации   Ангарского  городского  округа  от  01.11.2016 N 2402-па,

на __ детей с "__" ________ 20___ г.

(указать количество детей)

Прошу  выплачивать  материальную  поддержку  через:  кредитное учреждение

(наименование учреждения) _______________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления материальной поддержки.

Обязуюсь в течение 10 календарных дней известить Управление о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной  материальной

поддержки   (изменение  количества  членов  семьи,  изменение  количества

несовершеннолетних детей, увеличение доходов членов семьи, передача детей

(ребенка)  на  полное  государственное  обеспечение,  отмена усыновления,

удочерения,  установления над ребенком опеки, лишение родительских прав в

отношении  детей,  на  которых  предоставляется  ежемесячная материальная

поддержка,  смерть ребенка, переезд ребенка за пределы города Ангарска на

постоянное место жительства и др.).

Я и члены моей семьи даем согласие Управлению социальной защиты населения

администрации    Ангарского    городского   округа   проводить   проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях перечисления ежемесячной материальной поддержки.

"___" _________ 20  ___ г.                    ____________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление принял

специалист Управления ______________________ ____________________________

                              (ФИО)                   (подпись)

Дата "___" _____ 20___г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров