Приложение. Экстренное извещение по случаю смерти

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Распоряжению Министерства

здравоохранения Иркутской области

от 12 ноября 2013 г. N 1841/1-мр

                Экстренное извещение по случаю смерти от

_________________________________________________________________________

                      (указать профиль патологии)

     Наименование медицинской организации:

_________________________________________________________________________

N	Перечень сведений	сведения
1	Ф.И.О., год рождения, возраст
2	Адрес (полностью)
3	Дата смерти
4	Место смерти
5	В какой медицинской организации наблюдался
6	Краткий анамнез заболевания, приведшего к смерти (давность заболевания, наличие диспансерного наблюдения, информация о лечении, с какого времени получал специфическую терапию при ее наличии)
7	Клинический диагноз
8	Патологоанатомический диагноз или судебно-медицинский диагноз (при наличии)
9	Предварительный посмертный диагноз
10	Причина смерти

     Подпись ответственного лица, контактные телефоны