Глава 2. Алгоритм работы врача акушера-гинеколога по диспансерному наблюдению женщины (в том числе в период беременности) с ВИЧ-инфекцией или с риском заражения ВИЧ-инфекцией

Глава 2. Алгоритм работы врача акушера-гинеколога по диспансерному наблюдению женщины (в том числе в период беременности) с ВИЧ-инфекцией или с риском заражения ВИЧ-инфекцией

2. Врач-акушер-гинеколог женской консультации:

а) проводит обследование женщин на ВИЧ-инфекцию при наличии показаний или по их просьбе, с обязательным дотестовым и послетестовым консультированием и заполнением "Информированного согласия на проведение обследования на наличие антител/антигенов к ВИЧ" в 2 экземплярах согласно распоряжению министерства здравоохранения Иркутской области от 17 апреля 2014 года N 766-мр "О методических рекомендациях по проведению медицинского освидетельствования граждан на наличие антител/антигена к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в медицинских организациях Иркутской области";

б) проводит послетестовое консультирование беременным женщинам независимо от результата тестирования на антитела к ВИЧ и включает обсуждение следующих вопросов: значение полученного результата с учетом риска заражения ВИЧ-инфекцией; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией; риск передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, родов и грудного вскармливания; методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, доступные для беременной женщины с ВИЧ-инфекцией; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость последующего наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников;

в) в период наблюдения за женщиной с ВИЧ-инфекцией вне периода беременности обращает особое внимание на высокий риск развития патологии шейки матки и более агрессивное течение ИППП на фоне иммуносупрессии, проводит плановое консультирование по вопросам планирования семьи и контрацепции;

г) при выявлении беременной женщины с ВИЧ-инфекцией заполняет "Извещение о выявлении беременной женщины с ВИЧ-инфекцией", и направляет его в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" в трехдневный срок;

д) в период наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией направляет врачу-инфекционисту (ответственному специалисту по вопросам ВИЧ-инфекции) по месту наблюдения беременной женщины информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) антиретровирусной терапии и запрашивает у него информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности;

е) в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации (обменной карте) женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, назначенных специалистами ГБУЗ "ИОЦ СПИД", с заполнением "Листа ведения беременной женщины с диагнозом В20-В23, Z21 (по МКБ 10) для обменной карты";

ж) незамедлительно информирует врача-инфекциониста (ответственного специалиста по вопросам ВИЧ-инфекции), руководителя медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области по месту диспансерного наблюдения беременной женщины, а также ГБУЗ "ИОЦ СПИД" об отсутствии у беременной женщины назначенных антиретровирусных препаратов, отказе от их приема (для принятия соответствующих мер);

з) по возможности не назначает процедуры, повышающие риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона) в период диспансерного наблюдения за беременной женщиной с ВИЧ-инфекцией (рекомендуется использование неинвазивных методов оценки состояния плода);

и) осуществляет своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью ППМР в соответствии с планом ведения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;

к) формулирует полный клинический диагноз, уточняет тактику ведения и определяет место планового родоразрешения при сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов;

л) осуществляет подготовку беременной женщины к родоразрешению с применением плановой операции кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ, если имеется хотя бы одно из следующих показаний:

- количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка, РНК ВИЧ копий/мл) на сроке не ранее 34 - 36 недель равна или более 1000 копий/мл;

- нет данных о величине вирусной нагрузки у матери на сроке не ранее 34 - 36 недель;

- антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась не в рекомендуемом режиме, или ее продолжительность была менее 4 недель);

м) направляет беременную женщину в акушерский стационар не позднее 38 недель беременности с рекомендациями по схемам ППМР в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах при принятии решения о родоразрешении беременной женщины с применением плановой операции кесарево сечение;

н) осуществляет контроль за своевременным поступлением беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией, на госпитализацию в акушерский стационар;

о) осуществляет взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения ППМР ВИЧ и родоразрешения беременной женщины, больной ВИЧ-инфекцией.

3. Врач акушер-гинеколог акушерского стационара:

а) обеспечивает лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ роженицы после получения информированного добровольного согласия при поступлении на роды в акушерский стационар беременных женщин, необследованных на ВИЧ-инфекцию, беременных женщин без медицинской документации или с однократным обследованием на ВИЧ-инфекцию, а также употреблявших в течение беременности психоактивные вещества внутривенно, или имевших незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером;

б) проводит дотестовое и послетестовое консультирование, включающее предоставление информации о назначении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, применение антиретровирусных препаратов, способ родоразрешения, особенности вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание);

в) обследование на антитела к ВИЧ проводится с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту. Часть образца крови, взятого для проведения экспресс-теста, направляется для проведения обследования на антитела к ВИЧ по стандартной методике (ИФА, при необходимости иммунный блот) в скрининговой лаборатории. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот). При получении положительного результата оставшаяся часть сыворотки или плазмы крови направляется в лабораторию ГБУЗ "ИОЦ СПИД" для проведения верификационного исследования, результаты которого немедленно передаются в акушерский стационар;

г) в случае получения положительного результата тестирования на ВИЧ в лаборатории ИФА-диагностики направляет женщину с новорожденным после выписки из акушерского стационара к врачу-инфекционисту (ответственному специалисту по вопросам ВИЧ-инфекции) по месту наблюдения (или в ГБУЗ "ИОЦ СПИД") для консультирования и дальнейшего обследования;

д) в экстренных ситуациях, при невозможности ожидания результатов стандартного тестирования на ВИЧ-инфекцию, принимает решение о проведении профилактического курса антиретровирусной терапии передачи ВИЧ от матери ребенку в акушерском стационаре при обнаружении антител к ВИЧ с помощью экспресс-тест-систем. Положительный результат экспресс-теста является основанием только для назначения антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, но не для постановки диагноза ВИЧ-инфекции;

е) проводит антиретровирусную профилактику у беременной женщины в период родов в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку. При назначении ППМР в акушерском стационаре врач акушер-гинеколог предлагает беременной женщине подписать "Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов", а также "Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией от матери", по формам (даже при наличии ранее подписанного отказа);

ж) в случае отказа беременной женщины от ППМР ВИЧ предлагает ей подписать "Информированный отказ на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов, послеродовом и раннем неонатальном периодах", и информирует об отказе руководителя медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области;

з) Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

- у роженицы с ВИЧ-инфекцией;

- при положительном результате экспресс-тестирования беременной женщины в родах;

- при наличии эпидемиологических показаний:

- при невозможности своевременного получения результатов стандартного теста на наличие антител к ВИЧ при дородовой госпитализации или экспресс-тестировании при поступлении женщины в родах;

- наличии в анамнезе у роженицы в период настоящей беременности парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с партнером с ВИЧ-инфекцией;

- при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию, если с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

и) Особенности применения АРВП в родах:

1) назначение раствора зидовудина (далее - ZDV) внутривенно в родах показано всем ВИЧ-инфицированным женщинам независимо от наличия и схемы АРВТ. Внутривенная ин фузия ZDV: при родах через естественные родовые пути - из расчета 2 мг/кг в течение первого часа родовой деятельности, затем из расчета 1 мг/кг/час до пересечения пуповины; при плановом КС расчет дозы как при естественных родах, введение препарата начинают за 3 часа до операции;

2) при невозможности применить в родах внутривенное введение ZDV (у женщины, получавшей АРВП во время беременности) - решение о назначении АРВП в индивидуальном порядке, с консультацией специалиста ГБУЗ "ИОЦ СПИД";

3) при невозможности внутривенного введения ZDV у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших АРВП перед родами, предпочтительно применить схему, включающую однократный прием невирапина (1 таблетка 200 мг) и комбинацию зидовудин+ламивудин, которая назначается в стандартной терапевтической дозе (1 таблетка 2 раза/сут) и принимается еще в течение 14 дней после родов;

4) при применении в период беременности ставудина его отменяют на время инфузии зидовудина, затем возобновляют прием;

5) применение невирапина в родах у женщин, получающих АРВТ, нецелесообразно, поскольку не показало дополнительной эффективности;

6) женщины, начавшие принимать АРВП во время беременности, продолжают прием всех АРВП в родах.

к) врачом-акушером-гинекологом принимаются меры по профилактике длительного безводного промежутка (более 4 часов);

л) при ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита -при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;

м) во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется ограничивать проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция, родоусиление, перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода. Выполнение данных манипуляций производится только по жизненным показаниям со строгим обоснованием;

н) плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ-инфекцией проводится (при отсутствии противопоказаний) до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка, РНК ВИЧ копий/мл) на сроке не ранее 34 - 36 недель равна или более 1000 копий/мл;

2) нет данных о величине вирусной нагрузки у матери на сроке не ранее 34 - 36 недель;

3) антиретровирусная химиопрофилактика не проводилась во время беременности (или проводилась не в рекомендуемом режиме или ее продолжительность была менее 4 недель);

При невозможности проведения химиопрофилактики в родах оперативное родоразрешение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов. Однако при начавшейся родовой деятельности операция кесарево сечение не является мерой перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции. В данном случае тактика лечения определяется акушерскими показаниями.

Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимает в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

о) после родов заполняется учетная форма N 313/у "Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины", которое направляется в ГБУЗ "ИОЦ СПИД" в пятидневный срок с момента родов.