Приложение 3. Извещение о выявлении беременности у женщины с ВИЧ-инфекцией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Методическим рекомендациям по организации

медицинской помощи в целях предотвращения

перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку

в медицинских организациях Иркутской области,

подведомственных министерству здравоохранения

Иркутской области

                   Извещение о выявлении беременности

                        у женщины с ВИЧ-инфекцией

Наименование медицинской организации_____________________________________

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Эпид. номер (регистрационный номер) ___________________________

3. Дата рождения____________________ 4. Гражданство _____________________

4. Адрес регистрации__________________ __________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания_________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции (месяц, год) _______________

7. Стадия ВИЧ-инфекции при взятии на учет по беременности ____________

8. Химиопрофилактика/ АРВТ (схема, дата назначения) _________

9. Дата постановки на учет в женскую консультацию ___________

10. Срок беременности при постановке на учет ________________

11. Примечания __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму ______________________________

Подпись ___________ Дата __________ Контактный телефон __________________

Заместитель министра здравоохранения Иркутской области

Е.С.Голенецкая