Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 29 марта 2017 года N 49-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Включение в список детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

специализированного жилищного фонда Иркутской области"

                                    Начальнику Межрайонного управления

                                    министерства социального развития,

                                    опеки и попечительства Иркутской

                                    области N ___________________________

                                    от _________________________________,

                                    (фамилия, имя (и если имеется)

                                    отчество, дата, год рождения)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                    ____________________________________,

                                    регистрация по месту жительства

                                    по адресу: __________________________

                                    (либо указывается судебное решение,

                                    подтверждающее место жительства)

                                    Паспортные данные ___________________

                                    ____________________________________

                               Заявление

     Прошу включить меня ________________________________________________

             (фамилия, имя (и если имеется) отчество, дата, год рождения)

     в  список  детей-сирот,  детей,  оставшихся без попечения родителей,

лиц  из  числа  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей,

которые   подлежат  обеспечению  жилыми  помещениями  специализированного

жилищного  фонда  Иркутской области по договорам найма специализированных

жилых    помещений  (далее  соответственно  -  дети-сироты,  список),  по

муниципальному образованию _____________________________________________.

                              (наименование муниципального образования)

     В  настоящее  время  нахожусь на полном государственном обеспечении/

прохожу обучение в ______________________________________________________

                            (наименование организации, адрес)

     К заявлению прилагаю:

     1)

     2)

     3)

     4)

     5)

     6)

     7)

     Ф.И.О., подпись                                                 дата

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)   об   ответственности   за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах.

     Даю    согласие  Межрайонному  управлению  министерства  социального

развития, опеки и попечительства Иркутской области N ____________________

на  сбор,  систематизацию,  накопление, хранение,  уточнение (обновление,

изменение),   использование   и   передачу  моих   персональных   данных,

хранящихся  в  моем  деле,  с  даты  подписания  данного заявления до его

письменного отзыва.

Приложение ___________ документов.

"____" __________________ 20___ г.             __________________________

                                                  (подпись гражданина)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Документы приняты "_____" ________________ 20___ г. под N _______________

Порядковый номер записи в журнале регистрации заявлений _________________

Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы _____________

                                                                 Ф.И.О.".