Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N  1

к Порядку

                                                          Форма заявления

        Управление социальной защиты населения администрации

                   Ангарского городского округа

                             Заявление 

       о назначении ежемесячной материальной поддержки

Гр.______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес ___________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу    назначить    мне    ежемесячную  материальную  поддержку  в

соответствии  с  муниципальной  программы  Ангарского  городского  округа

"Социальная   поддержка  граждан"  на  2017  -  2019  годы,  утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 01.11.2016

N 2402-па.

на __________________________ детей с "___" ___________________ 20____ г.

   (указать количество детей)

     Прошу    выплачивать    материальную    поддержку  через:  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

     предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих на право предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь   не  позднее  10  календарных  дней  известить  Управление

социальной  защиты населения администрации Ангарского городского округа о

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  материальной

поддержки  (изменение  количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение

доходов  членов семьи, передача детей (ребенка) на полное государственное

обеспечение,  отмена  усыновления (удочерения), установления над ребенком

опеки,    лишение   родительских  прав  в  отношении  детей,  на  которых

предоставляется материальная поддержка, изменение адреса и т.п.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях предоставления ежемесячной материальной поддержки.

"___" ______________ 20____г.	_____________________________
	(подпись заявителя)

Заявление принял:

специалист Управления ___________________ _________________

                            (ФИО)            (подпись)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров