Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 19 апреля 2017 г. N 263-пп

"Установлена

Постановлением

Правительства Иркутской области

от 17 декабря 2012 г. N 706-пп

                         Форма заявления

           об оказании бесплатной юридической помощи в рамках

             государственной системы бесплатной юридической

                   помощи в Иркутской области

                                   Наименование участника государственной

                                    системы бесплатной юридической помощи

                                                      в Иркутской области

                                       Фамилия, имя, отчество (полностью)

                          гражданина, нуждающегося в получении бесплатной

                     юридической помощи; номер документа, удостоверяющего

                  личность, сведения о дате выдачи указанного документа и

                          выдавшем его органе, адрес регистрации по месту

                                      жительства, адрес электронной почты

                                            (при наличии), номер телефона

                                Фамилия, имя, отчество (полностью), адрес

                                  представителя (законного представителя)

                                     гражданина, нуждающегося в получении

                                     бесплатной юридической помощи; номер

                                      документа, удостоверяющего личность

                                 представителя (законного представителя),

                              сведения о дате выдачи указанного документа

                            и выдавшем его органе, реквизиты доверенности

                          или иного документа, подтверждающего полномочия

                           представителя (законного представителя), адрес

                       регистрации по месту жительства, адрес электронной

                                      почты (при наличии), номер телефона

                               Заявление

     Я,  (Фамилия,  Имя,  Отчество - полностью), прошу оказать бесплатную

юридическую помощь в виде (нужное подчеркнуть):

     правового консультирования в (устной, письменной) форме;

     составления    документа  правового  характера  (заявления,  жалобы,

ходатайства и других документов правового характера);

     представления  интересов  в  (наименование  суда, государственного и

муниципального  органа,  организации)  по вопросу (кратко излагается суть

проблемы).

     В  целях обеспечения оказания бесплатной юридической помощи даю свое

согласие

_________________________________________________________________________

 (наименование участника государственной системы бесплатной юридической

                     помощи в Иркутской области)

     на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

 (Фамилия, Имя, Отчество гражданина, нуждающегося в получении бесплатной

                          юридической помощи)

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, Имя, Отчество представителя (законного представителя)

   гражданина, нуждающегося в получении бесплатной юридической помощи)

     указанных  в  заявлении и прилагаемых к нему документах (в том числе

сбор,    запись,    систематизация,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных).  Мое согласие действует со

дня  его  подписания  до  момента  достижения цели обработки персональных

данных  или  его  отзыва.  Мне  разъяснено,  что  согласие  на  обработку

персональных    данных  может  быть  отозвано  путем  подачи  письменного

заявления.

     Я ознакомлен(а) с тем, что в случае отзыва согласия   на   обработку

персональных данных______________________________________________________

                      (наименование участника государственной системы

                     бесплатной юридической помощи в Иркутской области)

вправе продолжить обработку персональных данных без моего  согласия   при

наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6,   части 2

статьи     10    Федерального     закона    от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Приложение:

     (документы согласно   Перечню   документов,   подтверждающих   право

гражданина на  получение   бесплатной   юридической   помощи   в   рамках

государственной системы бесплатной   юридической   помощи   в   Иркутской

области).

     Дата________ Подпись _____________".

Руководитель агентства по обеспечению деятельности мировых судей Иркутской области

П.Ю.Семенов