Приложение N 1. Заявление о включении общественного пространства в перечень общественных пространств

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и срокам представления, рассмотрения

и оценки предложений граждан и организаций

о включении в муниципальную программу

"Формирование комфортной городской

среды города Иркутска на 2017 год"

                             Мэру города Иркутска

                             Д.В. Бердникову

                             от _________________________________________

                               (полное наименование организации, ИНН/КПП,

                              ___________________________________________

                                    юридический адрес или ФИО гражданина,

                              ___________________________________________

                                             место регистрации)

                             Контактный телефон: ________________________

                            Заявление

     о включении общественного пространства в перечень общественных

                            пространств

Прошу включить общественное пространство ________________________________

                                           (площадь, набережная, улица,

________________________________________________________________________,

           пешеходная зона, сквер, парк, иная территория),

расположенную ___________________________________________________________

в перечень общественных пространств.

                 Сведения об общественном пространстве

     1. Описание общественного пространства:

     1) примерная площадь территории _______ кв.м.;

     2)    описание    текущего    состояния  общественного  пространства

(физическое  состояние)  с  приложением  визуального  изображения - фото,

видео:

Наименование элемента благоустройства	Количество, ед.	Описание состояния элементов благоустройства
1. Малые архитектурные формы: - лавочки; - урны.
2. Стационарные объекты
3. Нестационарные объекты
4. Объекты озеленения: - деревья; - клумбы.
5. Освещение: - фонари; - иные виды освещения.

     2. Информация  о  требуемых  работах  по  благоустройству  по мнению

заявителя:

Наименование элемента/вида работы по благоустройству	Количество, ед.	Вид работ
1. Малые архитектурные формы: - лавочки; - урны.
3. Объекты озеленения: - деревья; - клумбы.
4. Выделение функциональных зон
5. Иные объекты и работы: - установка детской площадки; - установка спортивной площадки; - установка ограждений; - иное.
6. Освещение: - фонари; - иные виды освещения.

     3.  Участие в благоустройстве общественной территории примут _______

человек.

     4.  Участие в разработке концепции благоустройства территории примут

_____ человек.

     5.   Планируется  в  последующем  проводить  в  рамках  волонтерской

деятельности  работы  по поддержанию эстетического состояния общественной

территории после проведения работ по благоустройству*:

/--\

|  |поливка деревьев

|--|

|  |уход за клумбами

|--|

|  |посадка цветов в очередной весенний период

\--/

иное ____________________________________________________________________

 Приложение 1) письма поддержки от населения и  (или)  некоммерческих

 :          организаций, выписки из протоколов заседаний общественных

            советов,  комиссий  с  рекомендациями   о   необходимости

            благоустройства той или иной территории на ____  л.   в 1

            экз.;

            2) концепция развития общественного пространства  (схема,

            план благоустройства, описание и т.д.) на  ____  л.   в 1

            экз.;

            3)  иная  документация,  подтверждающая  высокую  степень

            готовности общественного пространства к проведению  работ

            по  благоустройству  (проектная   документация,   сметные

            расчеты и т.д.) на  ____  л.  в  1  экз.  (на  усмотрение

            заявителя).

"___" ________________ 2017 года ___________________/____________________

                      подпись руководителя/гражданина расшифровка подписи

______________________________

* отметить нужное в случае готовности проведения указанных работ

Заместитель мэра - председатель комитета экономики администрации г.Иркутска

Р.Э.Ким

Заместитель председателя комитета - начальник департамента стратегического развития комитета экономики администрации г.Иркутска

Ю.А.Ашуркова