Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 19 апреля 2017 г. N 59-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление ежемесячной

денежной выплаты семьям в случае рождения, усыновления

(удочерения) третьего или последующих детей"

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Наименование государственного учреждения или органа государственной

                                  власти

     ____________________________________________________________________

                               ФИО заявителя

     ____________________________________________________________________

                              Адрес заявителя

     ____________________________________________________________________

     Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                 кем выдан.

     Прошу назначить (пересчитать/возобновить):

                               Заявление

     ____________________________________________________________________

                            Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

                         Нормативно-правовой документ

     ____________________________________________________________________

                  Статус, ФИО льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                          Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

              Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

     ____________________________________________________________________

                              ФИО, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                               Адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими

реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                                ФИО получателя

     ____________________________________________________________________

                    Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

                         На почту, на расчетный счет

     Доходы у матери/отца отсутствуют по причине ________________________

                                                      (подчеркнуть)

     ____________________________________________________________________

     Другой родитель ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

     ежемесячную денежную выплату семьям в случае рождения,   усыновления

(удочерения) третьего или последующих детей не получает.

     Орган местного самоуправления, в котором ребенок и (или)  предыдущие

дети состоит (состоят) на учете для определения в дошкольную организацию

     ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)  предоставления  государственной услуги и обязуюсь извещать

государственное    учреждение  в  течении# 10  календарных  дней  со  дня

наступлении  таких  обстоятельств  (в  том  числе в случае предоставления

ребенку  и  (или)  предыдущим  детям  места  в  муниципальной  дошкольной

образовательной организации).

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата "__" ____________ 20 __ г.          __________________________

                                                  Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление N

     Заявление и документы принял по перечню:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата "__"____________20 ___г.              ________________________

     Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял:

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата ___________                          __________________________

     Подпись ответственного лица".