Приложение 1. Заявка на оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию), не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Стандарту качества оказания государственной

услуги "Скорая, в том числе скорая специализированная,

медицинская помощь (включая медицинскую эвакуацию),

не включенная в базовую программу обязательного

медицинского страхования, а также оказание медицинской

помощи при чрезвычайных ситуациях"

                                  Заявка

                на оказание скорой, в том числе скорой

      специализированной, медицинской помощи (включая медицинскую

      эвакуацию), не включенную в базовую программу обязательного

        медицинского страхования, а также оказание медицинской

                 помощи при чрезвычайных ситуациях

     1. Название медицинской организации (далее МО) _____________________

                (полное наименование медицинской организации - заявителя,

     ____________________________________________________________________

                    почтовый индекс, адрес, номер телефона)

     2. Местонахождение пациента

     ____________________________________________________________________

             (медицинская организация, населенный пункт и т.п.)

     3. ФИО пациента ____________________________________________________

     Пол _______ Дата рождения "_____" _______________ __________

     Адрес ______________________________________________________________

     Паспорт ____________________________ Полис _________________________

     Место работы _______________________________________________________

     4. Диагноз (полный) ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     5. Показания к вызову специалиста при транспортировке ______________

     ____________________________________________________________________

     6. Профиль специалиста (консультанта) или бригады __________________

     7. МО, принимающая на госпитализацию _______________________________

     8. Степень готовности вертолетной площадки _________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     Руководитель МО _____________________ _______________ ______________

                            Ф.И.О.            должность        подпись

     Дата__________________

     М.П.

     Примечание:  пациент  при  переводе  должен иметь выписку; документ,

удостоверяющий личность; полис обязательного медицинского страхования.