Приложение 2. Заявка на оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию), не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Стандарту качества оказания государственной

услуги "Скорая, в том числе скорая специализированная,

медицинская помощь (включая медицинскую

эвакуацию), не включенная в базовую программу

обязательного медицинского страхования, а также оказание

медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях"

                                  Заявка

        на оказание скорой, в том числе скорой специализированной,

          медицинской помощи (включая медицинскую эвакуацию),

       не включенную в базовую программу обязательного медицинского

                страхования, а также оказание медицинской

                   помощи при чрезвычайных ситуациях

     1. Название медицинской организации (далее МО) _____________________

                (полное наименование медицинской организации - заявителя,

     ____________________________________________________________________

                   почтовый индекс, адрес, номер телефона)

     2. Местонахождение пациента ________________________________________

                       (медицинская организация, населенный пункт и т.п.)

     3. ФИО пациента ____________________________________________________

     Пол ________ Дата рождения "_____" ________________ ___________

     Адрес ______________________________________________________________

     Паспорт _____________________ Полис ________________________________

     Место работы _______________________________________________________

     4. Диагноз (полный) ________________________________________________

     5. Показания к вызову специалиста при транспортировке_______________

     ____________________________________________________________________

     6. Профиль специалиста (консультанта) или бригады __________________

     7. МО, принимающая на госпитализацию _______________________________

     8. Степень готовности вертолетной площадки _________________________

     9. Дополнительная информация _______________________________________

     10. Согласование  главного  внештатного специалиста министерства для

медицинской эвакуации пациента в другие субъекты Российской Федерации ___

_________________________________________________________________________

     Руководитель МО _____________ _____________________ ________________

                        Ф.И.О.           должность           подпись

     Дата __________________

     М.П.

     Примечание:  пациент  при  переводе  должен иметь выписку; документ,

удостоверяющий личность; полис обязательного медицинского страхования.