Приложение N 1. Опрос граждан в Ангарском городском округе

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку назначения и проведения

опроса граждан в Ангарском городском округе

                                                                    Форма

               Опрос граждан в Ангарском городском округе

                по вопросу_____________________________

      Список участников опроса граждан в Ангарском городском округе

                      по участку опроса N __ *(1)

_________________________________________________________________________

 (адрес комиссии опроса граждан в Ангарском городском округе (участковой

                                комиссии

_________________________________________________________________________

     опроса граждан в Ангарском городском округе - район, улица, дом))

N	Ф.И.О. участника	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина *(2)	Подпись участника опроса граждан в АГО	Подпись участника опроса на обработку персональных данных	Дата голосования	Особые отметки

     Число    участников   опроса  граждан  в  АГО,  внесенных  в  список

участников опроса граждан АГО_____________

     Число  опросных  листов,  выданных  участникам опроса граждан в АГО,

проголосовавшим в помещении для голосования________

     Число  опросных  листов,  выданных  участникам опроса граждан в АГО,

проголосовавшим вне помещения для голосования *(3)____________

     Подпись  члена  комиссии  опроса  граждан в АГО (участковой комиссии

опроса    граждан    в  АГО),  проставившего  суммарные  данные  на  этой

странице______________

     --------------------------------

     *(1) - используется при образовании участков опроса;

     *(2)    -    документ,   заменяющий  паспорт  гражданина  Российской

Федерации,  используется  в  значении,  установленном Федеральным законом

"Об    основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие  в

референдуме граждан Российской Федерации";

     *(3)  -  заполняется  при  проведении  опроса  граждан в АГО в форме

консультативного местного референдума

Председатель Думы

А.А.Городской

Мэр	С.А.Петров