Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

Тайшетского района

от 20.03.2017 г. N 104

"Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление в аренду,

безвозмездное пользование имущества

муниципального образования "Тайшетский район"

                                                  Мэру Тайшетского района

                                             ____________________________

   Заявление о заключении договора аренды, безвозмездного пользования

                        муниципального имущества

     Прошу заключить  договор    аренды,    безвозмездного    пользования

муниципального имущества_________________________________________________

                            (характеристика объекта, позволяющая его

                                 однозначно идентифицировать)

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

общая площадь ________________ кв.м. на срок ____________________________

     Цель использования имущества _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического

                                        лица)

ОГРН __________________, ИНН ______________________, ОКВЭД_______________

_________________________________________________________________________

(юридический адрес юридического лица с указанием почтового индекса, номер

                          контактного телефона)

_________________________________________________________________________

(паспортные данные физического лица, в том числе ИП, с указанием сведений

           о месте жительства, номера контактного телефона)

в лице _________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. должность)

действующего на основании _______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия заявителя на осуществление действий)

Заявитель подтверждает, что в отношении него:

- не проводится процедура банкротства;

- не введено конкурсное управление;

- не проводится ликвидация;

- не приостановлена деятельность в порядке,   предусмотренном Кодексом РФ

об административных правонарушениях.

Дата:_______ Заявитель:____________________     (_______________________)

                                                   расшифровка подписи

М.П.