Приложение N 1. Заявление для получения канцелярского набора

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                                    от __________________________________

                                     ____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу: _____________

                                     ____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                Заявление

Прошу  предоставить  в соответствии с муниципальной программой Ангарского

городского  округа  "Социальная  поддержка  граждан"  на 2017- 2019 годы,

утвержденной  постановлением  администрации  Ангарского городского округа

от 01.11.2016 N 2402-па, канцелярский набор к учебному году моему ребенку

(детям): ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления канцелярского набора.

Я и члены моей семьи даем согласие Управлению социальной защиты населения

администрации    Ангарского    городского   округа   проводить   проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  мои  персональные  данные  в установленном порядке в

целях предоставления дополнительной меры социальной поддержки по оказанию

помощи канцелярскими наборами для подготовки к учебному году.

________________________ ______________________ "____" ________ 20____ г.

  (подпись заявителя)     (фамилия, инициалы)

Заявление принял:

_________________________ _________________________________________

  (подпись специалиста)            (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров