Приложение. Список участников местного опроса по участку местного опроса

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку назначения и проведения

опроса граждан в муниципальном

образовании города Братска

                                Список

    участников местного опроса по участку местного опроса ___________

     _______________________________________________________________

       (адрес комиссии, либо участковой комиссии местного опроса)

                                                         Страница N _____

                                                         Книга N ________

     ________________________________   _________________________________

     дата проведения местного опроса     место проведения местного опроса

     Мы,  нижеподписавшиеся,  участвуя  в  опросе  граждан,  проводимом в

муниципальном  образовании  города Братска, в соответствии с требованиями

статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных"  даем согласие комиссии/участковой комиссии (нужное подчеркнуть),

осуществлять обработку наших персональных данных.

     Разрешаем  совершать  в  отношении  наших  персональных данных сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Цель  обработки  персональных данных: определение итогов голосования

и  результатов  опроса,  проводимого  в  муниципальном образовании города

Братска.

     Срок  действия согласия: на время, необходимое для подведения итогов

голосования    и    результатов    опроса,  проводимого  в  муниципальном

образовании города Братска.

     Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Подпись

     Подпись члена комиссии/участковой комиссии _________________________