Приложение N 1. Заявление для получения бесплатного проезда к месту учебы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                           от ___________________________________________

                                                Ф.И.О.

                      Проживающего (ей) по адресу: ______________________

                           Телефон: _____________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить в   соответствии   с   муниципальной   программой

Ангарского городского    округа   "Социальная   поддержка   граждан"   на

2017 - 2019 годы, утвержденной постановлением  администрации   Ангарского

городского округа от 01.11.2016 N 2402-па,    Порядком   оплаты   проезда

детей-инвалидов к месту учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск,

утвержденным постановлением администрации Ангарского городского округа от

______N _______, бесплатный проезд к месту учебы в    город   Иркутск   и

обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду __________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на обработку и использование персональных данных моих

и    членов    моей   семьи,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в

представленных   мною  документах,  в  целях  предоставления  бесплатного

проезда.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  предоставление  бесплатного  проезда  моему ребенку к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

     При    наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

предоставление  бесплатного  проезда  к  месту  учебы  в  город Иркутск и

обратно  в  город  Ангарск, обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня

наступления  указанных  событий  сообщить об этом в Управление социальной

защиты населения администрации Ангарского городского округа.

     Подпись ______________________           "____" __________ год

     Заявление принял: ____________________________ _____________

                          (фамилия, инициалы)         (подпись)

     Дата "____" ___________ 20___ год

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров