Приложение

Приложение

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 19 июня 2017 г. N 404-пп

"Приложение

к Положению о порядке

обращения гражданина

с заявлением о заключении договора

купли-продажи лесных насаждений для

собственных нужд граждан

                               В территориальный отдел министерства

                               лесного комплекса Иркутской области

                               по__________________________________

                               лесничеству

                               от заявителя __________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               проживающего ____________________

                               _____________________________________

                               ______________________________________

                               (почтовый индекс, адрес места

                               жительства)

                               Данные документа, удостоверяющего

                               личность ____________________________

                               ____________________________________

                               (документ, серия, номер, когда, кем выдан)

                               ИНН________________________________

                               Номер контактного телефона___________

                               Адрес электронной почты______________

                                                       (при наличии)

                                Заявление

                 о заключении договора купли-продажи лесных

                      насаждений для собственных нужд

     Прошу  заключить со мной договор купли-продажи лесных насаждений для

собственных нужд на территории ______________________________ лесничества

(лесопарка) для заготовки древесины в объеме _______________ куб. в целях

_________________________________________________________________________

                    (цель использования древесины)

     Я  обязуюсь  использовать  древесину  только по целевому назначению,

указанному в настоящем заявлении.

     Прошу    проинформировать  меня  о  результатах  рассмотрения  моего

заявления следующим способом:

     ____________________________________________________________________

       (через организации почтовой связи, по электронной почте, лично)

Возведение строения будет осуществляться по адресу:

     ____________________________________________________________________

        (заполняется в случае заключения договора купли-продажи лесных

         насаждений для собственных нужд граждан для целей возведения

                                    строения)

     Реквизиты разрешения на строительство:

     ____________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если в соответствии с законодательством

         Российской Федерации требуется разрешение на строительство)

     Я,__________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных",    указанных    в    документах,    для  проверки  достоверности

представленной мной информации.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     "___" ______________ 20 ___ г.                ______________________

                                                          (подпись)

     ____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ".

Заместитель Председателя Правительства Иркутской области

В.И.Кондрашов