Приложение 1

Приложение 1

к Постановлению Правительства

Иркутской области

от 26 июня 2017 г. N 416-пп

"Приложение 1

к Положению о проведении конкурса социально

значимых проектов "Губернское собрание

общественности Иркутской области", порядке

определения объема и предоставления субсидий из

областного бюджета социально ориентированным

некоммерческим организациям на проведение мероприятий

в области социальной политики, осуществления

деятельности в сфере культуры и искусства

                                 Заявка

           на участие в конкурсе социально значимых проектов

         "Губернское собрание общественности Иркутской области"

Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - некоммерческая организация)
	(в соответствии с уставом)
Полное наименование номинации
Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее - проект)
Краткое описание проекта
	(не более 5 предложений)
Сроки реализации проекта
	(указать сроки начала и окончания реализации проекта)
Контактная информация некоммерческой организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес электронной почты
Веб-сайт
Наименование должности руководителя
	(в соответствии с уставом)
Фамилия, имя, отчество руководителя
Дата рождения руководителя
Номер мобильного телефона руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя проекта
Номер мобильного телефона руководителя проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях)
Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях)
К заявке прилагаются	1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________.

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе   заявки  на  участие  в  конкурсе  социально  значимых  проектов

"Губернское собрание общественности Иркутской области", подтверждаю.

     С    условиями  конкурса  социально  значимых  проектов  "Губернское

собрание  общественности  Иркутской области" и предоставления субсидии из

областного   бюджета  на  проведение  мероприятий  в  области  социальной

политики,  осуществления  деятельности  в  сфере  культуры  и  искусства,

ознакомлен и согласен.

     ________________________   ________________    _____________________

     (наименование должности      (подпись)          (фамилия, инициалы)

     руководителя некоммерческой

     организации)

     "___" __________ 20 ___ г. М.П.

Приложение 1

к заявке на участие в

конкурсе социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                 Информация о некоммерческой организации

Полное наименование некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Сокращенное наименование некоммерческой организации

(в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации
ОГРН
ИНН
КПП
Наименование банка

Номер расчетного счета
БИК

Номер корреспондентского счета
ОКТМО

Количество штатных работников
Численность добровольцев организации

Количество структурных подразделений
	(при наличии)
Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей
	(указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений)
Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация
	(при наличии)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое
	(указать с количественными показателями)
Основные цели деятельности некоммерческой организации
	(в соответствии с уставом)
Основные целевые группы некоммерческой организации

Основные виды деятельности некоммерческой организации
			(в соответствии с уставом)
География деятельности некоммерческой организации
			(в течение последних пяти лет)
Доходы некоммерческой организации за предыдущий год	Общая сумма (в рублях)
	Членские взносы, %	Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, %		Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, %	Трансферты от других некоммерческих организаций, %	Средства спонсоров, %	Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, %

               Основные проекты (программы, мероприятия),

             реализованные за последние 3 года (не более 12)

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты

     ________________________    ________________   _____________________

     (наименование должности       (подпись)        (фамилия, инициалы)

     руководителя некоммерческой

     организации)

     "___" __________ 20 ___ г. М.П.

Приложение 2

к заявке на участие в

конкурсе социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                            Описание проекта

Наименование проекта

Цель проекта
Задачи проекта	1.
	2.
	3.

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта

Календарный план реализации проекта
N	Наименование мероприятия	Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидии
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

N	Наименование мероприятия	Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации
		Количество благополучателей	Количество часов труда волонтеров	Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов	Количество материалов в средствах массовой информации	Количество и наименования городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта	Количество привлеченных средств
1.
2.
3.
4.
5.
Всего:

Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы)

     ________________________   ________________    _____________________

     (наименование должности       (подпись)         (фамилия, инициалы)

     руководителя некоммерческой

     организации)

     "___" __________ 20 ___ г.                                      М.П.

Приложение 3

к заявке на участие в

конкурсе социально значимых проектов

"Губернское собрание общественности

Иркутской области"

                         Смета и бюджет проекта

Смета проекта (запрашиваемый размер субсидии)
N	Наименование статьи расходов	Единица измерения	Количество	Цена за штуку (в рублях)	Всего (в рублях)
	Итого:

Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидии, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров)
Статья расходов	Запрашиваемый размер субсидии (в рублях)	Вклад из других источников (в рублях)	Всего (в рублях)
Итого:

     ________________________    ________________   _____________________

     (наименование должности        (подпись)        (фамилия, инициалы)

     руководителя некоммерческой

     организации)

     "___" __________ 20 ___ г. М.П.

Приложение 4

к заявке на участие в

конкурсе социально значимых

проектов "Губернское собрание

общественности Иркутской области"

                Согласие на обработку персональных данных

     Я,___________________________________________________ _____, паспорт

_______________________ выдан __________________________________________,

     (серия, номер)                      (когда и кем выдан)

     адрес регистрации: ________________________________________________,

     даю  свое  согласие  на  обработку  в аппарате Губернатора Иркутской

области  и  Правительства  Иркутской  области  моих  персональных данных,

относящихся  исключительно  к  перечисленным ниже категориям персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата рождения; номер мобильного

телефона.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях  формирования Списка общественных организаций, допущенных к участию

в    конкурсе    социально    значимых    проектов  "Губернское  собрание

общественности Иркутской области".

     Настоящее  согласие  представляется мной на осуществление действий с

моими  персональными данными, которые необходимы для достижения указанных

выше  целей,  включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам   для  осуществления  действий  по  обмену  информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я  проинформирован,  что  аппарат  Губернатора  Иркутской  области и

Правительства  Иркутской  области гарантирует обработку моих персональных

данных    в   соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или до дня отзыва в письменной форме.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     "____" ________ ______ г.             ____________/_________________

                                          (подпись) (фамилия, инициалы)".