Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 6 июля 2017 г. N 53-88/17-мпр

"Приложение 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выплата единовременного

пособия членам семей погибших (умерших) спасателей

аварийно-спасательных служб Иркутской области"

     ____________________________________________________________________

     Наименование государственного учреждения или органа государственной

                                  власти

     ____________________________________________________________________

                              Ф.И.О. заявителя

     ____________________________________________________________________

                               Адрес заявителя

                                Заявление

     Прошу назначить:

     ____________________________________________________________________

     Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

     Нормативный правовой акт

     ____________________________________________________________________

                Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

              Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

     ____________________________________________________________________

                           Ф.И.О., дата рождения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес регистрации

     ____________________________________________________________________

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

     ____________________________________________________________________

                   наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

                             На расчетный счет

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата _____________                       ___________________________

Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

                 Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.

     Дата _____________                       ___________________________

                                              Подпись ответственного лица

     --------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление N

                Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.

     Дата ______________                         ________________________

                                              Подпись ответственного лица