Приложение

Приложение

к Приказу Министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 6 июля 2017 г. N 53-87/17-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление многодетным семьям в Иркутской области

ежегодной денежной выплаты для подготовки детей к школе

в 2017 - 2019 годах"

     ____________________________________________________________________

     Областное    государственное    казенное    учреждение   "Управление

     социальной защиты населения по"

     ____________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

     ____________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

     ____________________________________________________________________

     Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан

                                Заявление

     Прошу назначить:

     ____________________________________________________________________

                         Государственная услуга

     ____________________________________________________________________

                        Мера социальной поддержки

     ____________________________________________________________________

                       Нормативно-правовой документ

     ____________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

     ____________________________________________________________________

                         Категория льготодержателя

     ____________________________________________________________________

             Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

     ____________________________________________________________________

                           Ф.И.О., дата рождения

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес регистрации

     ____________________________________________________________________

     Прошу  перечислять  денежные  средства  в соответствии со следующими

реквизитами:

     ____________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

     ____________________________________________________________________

                    наименование организации, БИК, ИНН/КПП

     ____________________________________________________________________

                         на почту, на расчетный счет

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Настоящим  заявлением  определяю  выбор  между  предоставлением  мер

социальной  поддержки  в виде пособия на приобретение для детей комплекта

одежды  и  спортивной формы для посещения школьных занятий в соответствии

с  Законом  Иркутской  области  от  23  октября  2006  года  N  63-оз  "О

социальной   поддержке  в  Иркутской  области  семей,  имеющих  детей"  и

ежегодной  денежной  выплатой  для  подготовки  детей  к  школе  (далее -

ежегодная выплата) в пользу ежегодной выплаты.*

     Дата _____________                       ___________________________

                                                   Подпись заявителя

     _______________________

     *  для  многодетных  семей,  которым предоставляется мера социальной

поддержки  в  виде  пособия  на приобретение для детей комплекта одежды и

спортивной  формы для посещения школьных занятий в соответствии с Законом

Иркутской  области  от  23  октября  2006  года  N  63-оз  "О  социальной

поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей"

                  Расписка-уведомление N ______________

                 Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата _____________ ___________________________

                        Подпись ответственного лица

     --------------------------------------------------------------------

                  Расписка-уведомление N _______________

                  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

     Дата _____________                       ___________________________

                                            Подпись ответственного лица".