Приложение 2

Приложение 2

к Приказу Министерства социального

развития, опеки и попечительства

Иркутской области

от 29 июня 2017 г. N 53-83/17-мпр

                                        "В орган местного самоуправления,

                                                    наделенный областными

                                            государственными полномочиями

                                              по предоставлению гражданам

                                       субсидий на оплату жилых помещений

                                                     и коммунальных услуг

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                        от гражданина(ки)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                          номер домашнего телефона_______

                                         номер рабочего телефона_________

                                               номер контактного телефона

                                          _______________________________

                                Заявление

                о предоставлении субсидии на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

     1.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

     в  настоящее  время  зарегистрированных  по месту жительства в жилом

помещении по адресу:

     ____________________________________________________________________

     и  перечислять  субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных

услуг

     ____________________________________________________________________

         (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до

     востребования с реквизитами банка; через организации почтовой связи;

               из кассы органов местного самоуправления).

     2. Представленные  мною  документы и копии документов в количестве -

________________ шт.,

     в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи - ________________ шт.,

     - об основании пользования жилым помещением - ________________ шт.,

     - о доходах членов семьи - ________________ шт.,

     - о  начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ________________ шт.,

     - о  льготах,  мерах  социальной  поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг - ________________ шт.,

     - о регистрации по месту жительства - ________________ шт.,

     - о гражданстве - ________________ шт.,

     3. Особые обстоятельства: __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на приобретение твердых

видов  топлива  при  наличии  печного  отопления  и баллонов со сжиженным

газом)  и,  в  случае  изменения  обстоятельств  в семье (изменение места

постоянного    жительства,  основания  проживания,  гражданства,  состава

семьи),  представить  подтверждающие  документы  в течение 1 месяца после

наступления этих событий.

     5.  С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации  от  14  декабря  2005  года  N  761, в том числе по проверке в

налоговых,   таможенных  и  иных  органах  (организациях)  представленных

сведений    о   доходах,  приостановлению  и  прекращению  предоставления

субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     ________________ / __________________/ "___" ____________ 20 ____ г.

     (подпись заявителя)     (фамилия)              (дата)

     Заявление и документы в количестве _______________ шт. приняты

     ________________ / __________________/ "___" ____________ 20 ____ г.

     (подпись должностного лица) (фамилия)           (дата)

     Дело сформировано

     __________________ / _______________/ "___" _____________ 20 ____ г.

     (подпись должностного лица) (фамилия)           (дата)

     Дело проверено

     __________________ / _______________/ "___" _____________ 20 ____ г.

     (подпись               (фамилия)                (дата)

     должностного лица

     или руководителя

     уполномоченного органа)

     Решение (ненужное зачеркнуть):

     Решение,  выдаваемое  на  руки  заявителю,  можно  оформить  в  виде

отрывного талона заявления на субсидию.

     Предоставить субсидию в размере ____________ рублей _________ копеек

     На ________ месяцев с ______ 20 __ г. _________ до _______ 20 ___ г.

     Отказать в предоставлении субсидии на основании ____________________

     ____________________________________________________________________

     ___________________ / ______________/ "___" _____________ 20 ____ г.

     (подпись должностного лица)  (фамилия)         (дата)

     _______________ / __________________/ "___" _____________ 20 ____ г.

     (подпись             (фамилия)                 (дата)

     должностного лица

     или руководителя

     уполномоченного органа)

     М.П.

     Приостановить перечисление субсидии на основании ___________________

     ____________________________________________________________________

     М.П.

     Прекратить предоставление субсидии на основании ____________________

     ____________________________________________________________________

     _______________ / ___________________/ "___" ____________ 20 ____ г.

     (подпись              (фамилия)                 (дата)

     должностного лица

     или руководителя

     уполномоченного органа)

     М.П.".