Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 4 августа 2017 года N 519-пп

"Приложение 1

к Положению об определении порядка и размера

компенсации, выплачиваемой поставщику или

поставщикам социальных услуг, включенным

в реестр поставщиков социальных услуг

в Иркутской области, но не участвующим

в выполнении государственного задания (заказа)

                                     Министру социального развития, опеки

                                       и попечительства Иркутской области

              ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

              от ________________________________________________________

          (наименование должности, фамилия, имя и (если имеется) отчество

              ___________________________________________________________

                  полностью руководителя поставщика социальных услуг)

                               Заявление

  о заключении соглашения о предоставлении субсидий в целях возмещения

     затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28 декабря 2013 года N

442-ФЗ    "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в  Российской

Федерации",  постановлением Правительства Иркутской области от 15 декабря

2014  года  N  654-пп  "Об утверждении Положения об определении порядка и

размера  компенсации, выплачиваемой поставщику или поставщикам социальных

услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг в Иркутской

области,    но  не  участвующим  в  выполнении  государственного  задания

(заказа)"  прошу  заключить  соглашение о предоставлении субсидий в целях

возмещения  затрат в связи с предоставлением гражданину социальных услуг,

предусмотренных    индивидуальной  программой  предоставления  социальных

услуг.

Сообщаю следующие сведения:

 1. Полное наименование

                        ----------------------------------------------

 2. Местонахождение

                        ----------------------------------------------

 3. Почтовый адрес

                        ----------------------------------------------

 4.  Адрес   электронной

 почты

                        ----------------------------------------------

 5. Телефон, факс

                        ----------------------------------------------

 6. ОГРН (ОГРНИП)

                        ----------------------------------------------

 7. ИНН

                        ----------------------------------------------

 8. КПП

                        ----------------------------------------------

 9. ОКТМО

                        ----------------------------------------------

 10. ОКАТО

                        ----------------------------------------------

 11.          Банковские

 реквизиты:

 наименование банка

                        ----------------------------------------------

 расчетный счет

                        ----------------------------------------------

 корреспондирующий  счет

 банка

                        ----------------------------------------------

 ИНН/КПП банка

                        ----------------------------------------------

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка  предоставления  субсидий в соответствии со статьей 78 Бюджетного

кодекса Российской Федерации.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

     не   получал  средства  из  областного  бюджета  на  основании  иных

нормативных  правовых  актов  на  цели, указанные в пункте 3 Положения об

определении  порядка  и размера компенсации, выплачиваемой поставщику или

поставщикам  социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных

услуг    в    Иркутской    области,    но  не  участвующим  в  выполнении

государственного    задания    (заказа),    утвержденного  постановлением

Правительства  Иркутской  области  от  15  декабря 2014 года N 654-пп, на

первое  число  месяца,  предшествующего  месяцу,  в  котором  планируется

заключение  соглашения  о  предоставлении  субсидий,  а также подтверждаю

отсутствие  просроченной  задолженности  по  возврату  в областной бюджет

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным бюджетом на первое число месяца, предшествующего месяцу,

в котором планируется заключение соглашения о предоставлении субсидий.

     Достоверность    и    полноту  сведений,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

     Информацию    о  результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  и

прилагаемых  к  нему  документов  прошу  направлять  по следующему адресу

(нужное отметить знаком - V):

     - почтовому;

     - электронной почты.

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     "_" _______ 20__ г.   _________________   __________________________

          (дата)     (подпись лица, действующего  (расшифровка подписи)

                         от имени поставщика

                          социальных услуг)

     М.П.

                        Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от: ______________________________________.

   Регистрационный        Дата приема        Подпись должностного

   номер заявления        заявления и         лица министерства

                           документов       социального развития,

                                            опеки и попечительства

                                              Иркутской области

 ____________________ ____________________ ________________________

                      (число, месяц, год)  (расшифровка подписи)".