Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от "9" августа 2017 года N 53-104/17-мпр

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление реабилитированным лицам меры

социальной поддержки в виде одного раза в год

денежной компенсации стоимости проезда

на железнодорожном транспорте (туда и обратно

в пределах Российской Федерации) либо 50 процентов

стоимости проезда на водном, на воздушном

или на автомобильном транспорте (туда

и обратно в пределах Российской Федерации)"

_________________________________________________________________________

  Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

                          защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                                 выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                        Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                     Нормативный правовой документ

_________________________________________________________________________

              Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                 Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился   (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной    услуги  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата     ___________________________     ___________________________

                                                   Подпись заявителя

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата       ___________________________    __________________________

                                              Подпись ответственного лица

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                        Расписка-уведомление N

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата       ___________________________     _________________________

                                            Подпись ответственного лица".